BULLETIN D'INSCRIPTION
A imprimer et à envoyer à Olivier Thomas, 16 rue Lantiez, 75017 PARIS
Tel : 01 42 28 80 92 E-mail : ol.thomas@wanadoo.fr
Chèque à l'ordre de : 2001, l'Odyssée des Echecs

MONTANT DES INSCRIPTIONS :
Licencié picard :
Adulte : 40 €
Jeune : 20 €
Licencié autres ligues :
Adulte : 46 €
Jeune : 23 €

Majoration de 5 € pour les inscriptions envoyées après le 15 juin
Gratuit pour les MI et GM

RENSEIGNEMENTS :

Nom : ............................................................... Prénom : .................................................................

Date de naissance : ..................................... N° de licence : .................................

Elo : .................................. Elo FIDE : ...................................

Ligue : ............................................... Club : ......................................................................


Adresse : ...............................................................................

...............................................................................................

Tel : ..........................................................

Email : ...........................................................................................

je m'engage à participer au 1er open international
d'Echecs de La Fère du 30 juin au 5 juillet 2002, et à
respecter le réglement intérieur du tournoi.

Fait à ...................................................... le ........ / .......... / .................

Signature :