BULLETIN
D'INSCRIPTION
A imprimer et
à envoyer avant le 30 juin à :
M. Olivier THOMAS
108 avenue du Général Leclerc, 02800 LA FERE
E-mail : openlafere@gmail.com
Chèque à l'ordre de A.D.E.L.
MONTANT
DES INSCRIPTIONS :
Adulte : 44 € Jeune (-20
ans) : 22 €
Pour les licenciés en Picardie : 40 €
/ 20 €
Majoration de 15 € pour les inscriptions
après le 30 juin
RENSEIGNEMENTS :
Nom : ...............................................................
Prénom : .................................................................
Date de naissance : ..................................... N° licence
A FFE : .................................
Elo national : .................................. ou Elo FIDE : ...................................
Fédération : ........................................................
Club : ......................................................................
Adresse : ...............................................................................
...............................................................................................
Tel : ..........................................................
Email : ...........................................................................................
je m'engage à participer au 11e open
international d'Echecs de La Fère du 7 au 14 juillet 2012
et à respecter le réglement intérieur du tournoi.
Fait à ...................................................... le
........ / .......... / .................
Signature :